活動報名表 - 保險資料

請詳細填寫以下資料，以便完成報名程序

* 此次蒐集資料僅供活動保險，未經同意將不做他用，敬請安心填寫

姓氏 *

請填寫真實姓名，以便進行保險

名字 *

生理性別 *

女 男 其他(重填)

生日 *

    (重填)

身分證字號 *

行動電話 *

活動相關訊息也會透過簡訊進行通知，敬請輸入您的行動電話，以便主辦單位聯繫

用餐習慣 *

葷食 素食

緊急聯絡人姓名 *

緊急聯絡人電話 *

緊急聯絡人關係 *

父母、子女、配偶等

備註

活動費用